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1误操作产生的原因分析

1.1人员违章

不严格执行操作票、工作票和危险点预控票制度，即“三票三制”，加之违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因.在恶性误操作事故中，绝大多数属直接违反操作票制度，主要表现有:

(1)对每项操作和工作，没有认真的思考危险点和相应措施，在操作中和制定安全措施的时候考虑不足，在实际操作中不能正确判断，造成误操作的发生。

(2)不严格执行操作票制度，认为操作简单，不开票或者开了票也不带到现场，或者事后补开票，补打勾，应付检查;有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故。

(3)不执行唱票复颂制度，不核对设备的名称编号，监护制流于形式。操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护。

(4)模拟图与现场实际不符。运行状态变了，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对。

(5)班前会不认真，不进行安全交底工作，是隐患埋藏，交接班制没有得到严格执行，不对口交接.接班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。

(6)运行人员对《调度规程》、《安规》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。在13起带接地线(地刀)合闸事故中，有9起发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接班，认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。

1.2技术措施不完备

(1)防误闭锁装置设置有疏漏。

在带接地线(地刀)合闸事故中，除了人员马虎，不按照操作票和操作规定执行，还与地线与刀闸之间没有设置防误闭锁装置有关系，很多国产设备老化，部分设备“五防”功能不全。

(2)防误装置管理不到位。

防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真;培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序;防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高。以致于在错误操作被防误装置正确闭锁时，运行人员还盲目地认为是防误装置故障，这也是擅自解锁的一个原因。

(3)运行检修人员误碰误动。

检修中刀闸试分合的操作缺乏规范化管理，职责不清，措施不完善，操作中没有监护;刀闸电动操作箱没有上锁，电动操作按钮没有使用双重名称编号，电动按钮缺乏防误碰措施，操作后操作电源没有及时断开等，留下误操作隐患.

(4)安全防护措施执行浮于形式，自我保护意识欠缺，安全防护用品使用知识缺乏。

2防止误操作事故的措施

2.1组织措施和管理措施

(1)要加强对运行人员防电气误操作的教育，杜绝各类违章行为，严格执行操作票、工作票、危险点预控票制度，使三票制度标准化，管理规范化.

(2)严格执行操作监护制度，监护人必须与操作人共同核对设备位置后再发出执行操作命令，监护人不得参与操作。当有调度电话打来时，由监护人接听电话，操作人立即停止操作，禁止操作人在无人监护情况下继续操作。

(3)电气正常操作中，运行人员严格执行“五不操作”制度，即:任务不明确、没有停送电通知单和操作票不操作;安全用具不齐全不操作;操作人对设备不熟悉不操作;操作中发生疑问不操作;操作人精神状态不好不操作。

(4)严格执行调度命令，操作时不允许改变操作顺序，当操作发生疑问时。应立即停止操作。并报告调度部门，不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装置。

(5)加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装置正常运行.建立完善的万能钥匙使用和保管制度。防误闭锁装置不得擅自退出运行，停用时，要经本单位主管生产的副厂长批准.

(6)断路器或隔离开关闭锁回路不能用重动继电器，应直接用断路器或隔离开关的辅助触点;操作断路器或隔离开关时，应以现场状态为准.

(7)在执行电气操作票过程中，发现因设备异常等原因使操作中断，此项操作票中注明中断原因和处理情况，并盖已执行章保存。此项操作必须重新打票重新执行。

(8)唱票、复诵时应严肃认真，声音洪亮清晰，不得省略操作项目中的内容。

(9)一张操作票的操作过程中禁止随意更换操作人、监护人，如遇本班操作不完的操作，在操作到一个稳定状态后，向下一班详细交待操作情况，在备注栏内简要注明本班操作的项目和原因。下一班操作人、监护人、值班负责人、值长必须对该票重新进行审核签字，然后继续进行操作。

(10)开关停、送电操作时判断开关确断的几个特征必须写到操作票内。

开关送电时判断开关确断的3个特征:绿灯亮、机械分合闸指示在分位、用摇表或万用表测开关触头确断。开关停电时判断开关确断的5个特征:绿灯亮、机械分合闸指示在分位、开关带电指示器灭、该电机电流表指示为零、该电机电度表停转。

(11)6KV小车开关送电操作中，将开关摇人工作位前必须检查地刀触头在断开位置。拉开接地刀操作完成后，须再次检查接地刀触头确已断开。合上接地刀操作完后，必须再次检查地刀触头确已闭合，不能单凭位置指示或我确实已经操作了来判断。

(12)6KV及以上电压等级的电气操作必须穿绝缘靴和戴绝缘手套.

2.2安全工具及防护

(1)应配备充足的经过国家或省、部级质检机构检测合格的安全工作器具和安全防护用具，且每年应按照安规规定检验周期进行检定。

(2)使用安全工器具时必须检查检验合格证齐全，外观良好。使用绝缘手套还必须检查无漏气，验电器必须检查绝缘部分干燥清洁，蜂鸣器声音响亮.